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文章阅读:Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
[同主题阅读] [版面: 医学职业] [作者:USMedEdu] , 2017年11月20日20:56:48
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: YJZ: 医网情深:5-22-2017病理实习笔记
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Nov 20 20:56:48 2017, 美东)

她是我带教的实习医生中最细致、认真和主动的学员。周末,一起参加了CAHON的年会
。会议上认真听讲和做笔记,回来就写出感想和学习笔记。这种勤奋、刻苦、主动和分
享的品质正是一个好的住院医生应该具备的……

医网情深:发现一扇窗——参加CAHON笔记

YJZ


还记得,几个月前跟着何老师实习病理时,遇到一例老年患者影像诊断肺内占位病变,
经纤维支气管镜活检证实为肺鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma),当明确诊断
后,何老师马上和外科医生电话沟通并讨论下一步的诊疗计划——检测肿瘤的
programmed death ligand 1 (PD-L1)的表达水平,从而指导预后和治疗方案的选择。

何老师随即申请了免疫组化染色以检测肿瘤的PD-L1的表达,结果显示此患者PD-L1在大
于 90% 的tumor细胞均有表达,何老师再次和外科和肿瘤内科医生沟通,告知最新的
IHC的结果,我猜外科和肿瘤内科医生对这个患者接下来的诊疗计划已然成竹在胸。

也就是从这个case中,我深感病理学科在诊断(diagnosis)、预后判断(progress)和
治疗方案选择(direct treatment options selection)中的重要作用,同时,我开始
对PD-1和PD-L1,以及其抑制剂(anti-PD-1/PD-L1)在抗肿瘤免疫治疗(immunotherapy
)中的应用感兴趣。并且自己也主动检索阅读了些相关的文献,了解了PD- 1 是key
immune-checkpoint receptor, 表达在activated T cells,介导immunosuppression.
PD-L1 则表达在stromal cells, and tumor cells。这种免疫抑制对于在inflammatory
response中limit T cell activity而保护机体,以及limit  autoimmunity而对机体
有利。然而, tumor cells则通过表达PD-L1,继而结合PD-1而抑制T cells anti-
tumor activity。而这正是immune checkpoint blockade – using blocking agents
against component of the PD-1 pathway, 比如 PD-1 and/or PD-L1, 对肿瘤进行
immunotherapy 的理论基础。

在我阅读的过程中,我也意识到:
1). While immunohistochemistry testing of PD-L1 expression is critical to
predict prognosis and immunotherapy response, the IHC test itself is not an
easy task,I realized in order to test the expression of PD-L1, there are
four different antibody clones, combined with different staining platform,
and of course different criteria to classify the expression of PD-L1.

2). What makes is even more complicated is that while it is true that
patients with higher expression of PD-L1 more likely to respond to
immunotherapy, it does not necessarily mean that patients with no PD-L1
expression would not benefit from immunotherapy at all.

From my reading, I learned that how to explain and deliver
immunohistochemistry results to surgeons and oncologists and make them aware
what those results mean to patients are very challenging to pathologists.

自从病理实习遇到的这个case开始,我就对immunotherapy很感兴趣。也非常幸运的是
,能在刚刚过去的这个周末参加这次美华血液与肿瘤专家(CAHON)的盛会, 其中很专
业的肿瘤分期和相应治疗,对于我来讲advance太多,但我仍然津津有味地品尝这场盛
宴,不能全食消化,我就浅尝一两小口,而就是这两小口,已经给我滋养。

或许只能从我自己狭小的视角、结合我已有的curiosity赶快记下我新的所学——

1)聆听这第一线肿瘤专家讲解如何用PD-L1的表达如何来指导治疗。其中确实提到我从
文献读到的对于有些PD-1 inhibitor的应用,不需检测PD-L1的表达,也就是说即便肿
瘤不表达PD-L1, 病人仍能从免疫治疗中获益,这和我读到的文献一致。

2) 另一方面也学到,PD-L1的表达高低确实可以预测之后免疫治疗的效果,这位
oncologist提到一个 clinical trail of PD-1 inhibitor, 针对PD-L1 expression
大于50%的患者,patients benefit from immunotherapy,而另外一个clinical trail
(另外一个PD-1 inhibitor)没有运用PD-L1 expression的高低来筛选入选病例,而
没有得到类似于上一个trail的结论。

3)学习到在用PD-1 inhibitor的治疗,不单单要考虑肿瘤细胞PD-L1的表达,还要考虑
tumor microenvironment是否存在T cell,因为T cell才是anti-tumor的细胞。这就显
示了normalize anti-tumor immunity的重要性。

4)同时,如果PD-L1不表达,那么是否可以诱导PD-L1 expression at tumor site,从
而使这些患者更好的从免疫治疗中获益,这谈到的也是targeting tumor
microenvironment。

5)另外一位oncologist讲到overcoming resistance of immune checkpoint therapy,
这是另外一方面的研究,关注免疫治疗nonresponse patients,这是个很大的群体,
而如何给予这些病人有效的治疗更是关键,而这些治疗方案则是通过基础研究而来,而
非随机combine两种或多种药物,而这才是真正的evidence based medicine。其中这位
oncologist谈到 anti-CTLA-4 治疗后,产生resistance。而这背后的机制是什么?多
了解机制问题,才能帮助更多的病人。他的基础研究显示anti-CTLA-4可以up-regulate
the expression of PD-L1 on tumor cells。这个发现则正好提供了解决肿瘤
resistance 的思路——combine anti-CTLA-4 and anti-PD-1。

6) 也第一次了解了血小板在抑制 T cell activity以及 tumor metastases 过程中的
作用,从而提出了运用aspirin到anti-cancer therapy中,而这也也开始了clinical
trail 。

这次会议让我更深一个层次的了解:
1)病理医生biomarker分子诊断(PD-L1表达)中的作用-最原始的运用免疫治疗的条件;

2)在评估tumor microenvironment(the existence of T cell)中的非常重要的作用
,因为存在T cell是之后临床oncologist选择immunotherapy的必要条件;

3)病理医生在resistance诊断 (anti-CTLA-4后,PD-L1的上调表达),以及之后治疗
方案选择中的指导作用;

4)pathologists are in the best position to conduct research, pathological
changes are the most original aspect of study, 比如identify the existence of
T cells, 如果存在T cell,那么resistance是否可能是其他细胞 (如macrophage)
抑制了T cell activity,而这些发现又提供了overcome resistance治疗的新思路,比
如如何reconstitute immune response。

感谢给我参加这次会议的何老师和大会主席刘老师,这次会议我学到的很大一部分是我
从未有想过、见过的。就像是为我打开了一扇窗,窗外是一片希望的田野。我虽尚未完
全敲开去往田野的门,但我至少知道了当我敲开门的那一刻,我该走向何处……


11/20/2017 美国纽约


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